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方剂选萃:温中祛寒方(3)

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第二节 温中祛寒剂
 


     理中汤(温中散寒法)

    汉张仲景《伤寒杂病论》
    人参三两 白术三两 甘草三两 干姜三两
    上四味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服
   【主治】霍乱呕、吐、下利,无寒热,脉濡弱者;并治太阴病自利不渴,寒多而呕,腹痛,脉沉而细。
    【方论选萃】
     元王海藏:上吐下泻不止,当渴而反不渴,脉微细而弱者,理中汤主之。三阳传阴经而下利者,为协热利;阴寒直中阴经而下利者,为寒利。三阳下利身热,太阴下利手足温,少阴厥阴下利身冷,此大较也(《阴证略例》)。
      明许宏:霍乱者,乃一时之间,挥霍闷乱,上吐下泄者是也。若头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,邪生于阳也,属五苓散,与《外台》和中汤以散之。若脉微小,寒多不用水者,邪发于阴也,属理中丸汤,甚者加附子主之。

    经曰:“脾欲缓,急食甘以缓之”。故用人参为君,补中正气;以甘草为臣,辅之也;以白术为佐,正气固中;以干姜为使,温脾散寒。经曰:“寒淫所胜,平以辛热”是也(《金镜内台方议》)。
      清程应旄:阳之动始于温,温气得而谷精运,谷气升而中气赡,故名理中。实以爕理之功,予中焦之阳也。若胃阳虚,则中气失宰,膻中无发宣之用,六腑无洒陈之功,犹如釜薪失焰,故下至清谷,上失滋味,五脏凌夺,诸症所由来也。参、术、炙草,所以固中州;干姜辛以守中,必假之以焰釜薪而腾阳气。是以谷入于阴,长气于阳,上输华盖,下摄州都,五脏六腑皆以受气矣。此理中之旨也(《伤寒论后条辨》)。
      清王晋三:理中者,理中焦之气,以交于阴阳也。上焦属阳,下焦属阴,而中焦则为阴阳相偶之处。仲景立论,中焦热,则主五苓以治太阳。中焦寒,则主理中以治太阴。治阳用散,治阴用丸,皆不及于汤,恐汤性易输易化,无留恋之能,少致和之功耳。人参、甘草甘以和阴也,白术、干姜辛以和阳也。辛甘相辅以处中,则阴阳自然和顺矣(《绛雪园古方选注》)。
      清何秀山:脾为阴藏,宜温宜健。如夏月饮冷过多,寒湿内留,上吐下泻,肢冷脉微,脾阳惫甚,中气不支者,则以理中汤为正治。故君以参、术、草守补中气,即臣以干姜温健中阳,此佐香、砂者,取其芳香悦脾,俾脾阳勃发也。合而为提补脾运,煖培中阳之良方(《重订通俗伤寒论》)。
      近代张山雷:理中一方,可治中寒之吐泻轻证。而近年多直中三阴之真寒霍乱,非大剂四逆汤,不能挽回什一(《本草正义》)。
      近代程门雪:三阳者,浅深之状也。太阳浅,少阳中,阳明深所言浅深之状也。三阴者,缓急之态也。太阴缓,少阴急,厥阴更急,所云缓急之态也。约此六者,统以阴阳,阴阳者,内外之分也……太阴为开,厥阴为阖,太阴为枢。三阴中之太阴,正如三阳中之太阳,最外最浅,故自阳病误治转阴病者,太阴最先最易受之也……太阴阳明,一藏一府,脾胃同官,互相联连系……太阴病提纲之中,既有吐证及食不下证,不单病脾,兼亦病胃,当为之分别曰:热则从阳,属阳明胃府,寒则从阴,属太阴脾藏,脾寒胃亦寒,故太阴有吐利而食不下,胃热则脾亦热,故阳明有脾约证,惟有宾主之差别耳。太阴自利腹满时痛,吐食不下笃证,当以理中为唯一合方。太阴藏寒用理中,是正病正治,若病深再进一步,则可用四逆等汤,益火生土之法矣。此合其病情之缓急,治方之层次也(《书种室歌诀二种》)。
   【近代验证】
    罗来成治呃逆案(选自《江西中医药》1980.4)
     程某某,女,32岁,工人,1972年3日14日初诊:二个多月来常有呃逆,曾服旋复代赭等方效不显,近日呃逆频作,胃脘胸前亦觉不舒,纳可,脉缓,舌苔薄白腻。曾作消化道钡餐检查未有异常发现。证属寒邪犯胃,胃气上逆,治以温胃降逆。
     处方:党参15克 炒白术12克 干姜 炙甘草各9克 丁香 白豆蔻各6克
     3月 20日二诊:服上药五剂,呃减大半,再用前方五剂而愈。
    【按语】
     昔人治伤寒之学,有“实则阳明,虚则太阴”之论。盖阳明篇中,白虎、承气,为热证实证,而太阴篇中,理中丸、汤,附子理中汤,系虚证寒证。其虚实之辨,据近代程门雪氏实践,须从下利、腹满、腹痛,标本主客间详辨细析,其谓:“太阴藏寒,下利清稀,完谷不化,小溲清长,与热利秽臭,色黄赤垢腻如酱,后重,小溲热赤而短者,大相异也。太阴腹满按之软,阳明腹满按之硬,阳明腹胀满,无有减轻之时,太阴腹胀满,则时甚时减,此二者同中大异之要点,即一虚一实之辨也。太阴腹痛,时时自痛而按之稍和,且喜温热之物熨之,所谓喜温喜按是也,不若阳明腹痛之拒按。脾胃同官,脾寒者,胃亦寒,故上吐而下利也,按吐为胃之主症,利为脾之主症,而阳明有下利热证,太阴有呕吐寒证,正系相连通引之理。惟主客须分,标本当辨,太阴以下利为本,呕吐为客为标也。”诚为练得之语,学者最须留意焉。

     理中加附子汤(补虚回阳,温中散寒法)
     宋陈无择《三因极一病证方论》
     大附子炮,去皮脐 人参 干姜炮 甘草炙 白术各等分
     上锉散。每服四大钱,水一盏半,煎至七分,去滓服,不拘时候。口觐则斡开灌之。
     【主治】脾胃虚寒,腹痛食少,泄利呕逆,日噤肢厥,以及寒厥痼冷,霍乱脏毒,阴斑瘴毒,喉肿疮荡,口舌生疮,脉沉迟或沉细;并治阴盛格阳,发热烦躁。
     【方论选萃】
     明吴昆:人参、甘草、白术之甘温,所以补虚;干姜、附子之辛热,所以回阳(《医方考》)。

     附子粳米汤(温中散寒法)
    汉张仲景《金匮要略》
     附子一枚,炮 半夏半升 甘草一两 大枣十枚 粳米半升
     上五味,以水八升,煮米熟,汤成,去滓,温服一升,日三服。
     【主治】腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐。
     【方论选萃】
      清周禹载:人之生,阳气为之耳。阳气生于下焦,盛于中而会于上,岂得复有寒乘之,于是阴阳通,清浊分,而上下因以位,由是清气上升,遂不致下陷,浊气下降,亦不致于上潜也。若使腹中有寒,则入者已不化,承者已不生,又何能生克不差,府藏相安乎。于是为雷鸣,为切痛,为胸肋间逆满,势必至于呕吐不已者,无他地气之寒为之也。故以附子为阳,阳回而寒气去矣;以半夏散满,满散而呕逆止矣。若论养胃何如粳米,安脾何如甘味,此言痛之因于寒,寒则未有不本于虚者(《金匮要略方论集注》)。
     清喻嘉言:腹中阴寒奔迫,上攻胸肋以及预胃,而增呕逆,顷之胃气空虚,邪无所砥,则入阳位则殆矣。是其除患之机,所重全在胃气。承其邪初犯胃,尚能自食,而用附子、粳米之法,温飨其胃,胃气温飨则土厚而邪难上越,胸肋逆满之浊阴,得温无感留恶,必还以下窍而出,旷然无余,此扶危扶颠之手眼也(《金匮要略方论集注》)。
     清王旭高:此益胃通阳益肾之剂。半夏、甘草、粳米、大枣,皆脾胃药,加入附子一味,通彻上下,上下散寒止呕,下可温经定痛(《王旭高医书六种》)。
     清徐忠可:此方妙在粳米。鸣而且痛,腹中有寒气也。乃满不在腹而在胸肋,是邪高痛下,所谓肾虚则寒动于中也。故兼呕逆而不发热。故附子温肾散寒,半夏去呕逆,只用粳米合甘、枣,调胃建立中气,不用术,恐壅气也(《金匮要略方论集注》)。
     【近代验证】
      赵守真治腹痛案(选自《治验回忆录》人民卫生出版社,第一版,1962年)
     彭君德初夜半来谓:“家母晚餐后腹内痛,呕吐不止,煎服姜艾汤,呕痛未少减,且加剧焉,请处方治之。”吾思年老腹痛而呕,多属虚寒所致,处以砂半理中汤。黎明批÷彭君仓卒入,谓服药痛呕如故,四肢且厥,势甚危迫,恳速往。同诣其家,见伊母呻吟床第,辗转不宁,呕吐时作,痰涎遍地,唇白面惨,四肢微厥,神疲懒言,舌质白胖,按脉沉而紧。伊谓:“腹中雷鸣剧痛,胸膈逆满,呕吐不止,尿清长。”凭证而论,则为腹中寒气奔迫,上攻胸胁,胃中停水,逆而作呕,阴盛阳衰之候。……彭母云恰切附子粳米汤,可以无疑矣!但尚恐该汤力过薄弱,再加干姜、茯苓之温中利水以宏其用。服二剂痛呕均减,再二剂痊愈。改给姜附六君子从事温补脾肾,调养10余日,即健复如初。
     【按语】
     胃足阳明之脉,……其直者,从缺盆下乳内廉,下挾脐,入舍街中……其支者,起于胃口,下循腹里,下至气街中两合。脾是太阴之脉……入腹属脾络胃,是以腹者,脾胃二经所达之处也。考《内经举痛论》言腹痛者十四条,唯一条属热,余皆虚寒,经所谓“脏寒生满痞”是也。附子粳米汤所主,腹中寒气,雷鸣剧痛,胸胁逆满,呕吐。正与此相吻合,附子温中散寒,以为主宰,半夏和中降逆,甘草、大枣、粳米,培土和中,亦亡羊补牢之策耳。


     白术附子汤(益火生土法)
     汉张仲景《金匮要略》
     白术二两 附子一枚半,炮,去皮 甘草一两,炙 生姜一两半,切 大枣六枚
     上五味,以水三升,煮取一升,去滓,分温三服。一服绝身痛,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,其是术附并走皮中,逐水气未得阴故耳。
     【主治】治伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,大便坚,小便自利者。
     【方论选萃】
     清喻嘉言:按此方治肾气空虚之人,外风入肾,恰似乌洞之中,阴风惨惨,昼夜不息。风挟肾中浊阴之气,厥逆上攻,其头间重眩之苦,至极难耐,兼以胃气亦虚,不知食味,故方中全不用风门药,但用附子暖其水脏,白术、甘草暖其土脏,水土一暖,则浊阴之气,尽趋于下,而头苦重眩,及不知食味之证除矣(《医门法律》)。
     金张元素:附子以白术为佐,乃除寒湿之圣药,宜少加之引阳,又益土之原以消阴翳,则便溺有节也(《医学启源》)。
     【近代验证】
     例 孙剑璞治疗历节风(寒痹)案(《老中医医案选编》,沈阳市科委、沈阳市卫生局,1978年10月编)
     沈某,男,25岁
     体质素虚,忽患痛风,两腿不能屈伸,痛苦异常。于1953年11月3日邀余治疗,患者忍痛起床,诊其脉,尺寸沉弱,关部略有力,舌质淡红苔薄白,其症状则胫冷髖痛,足踝微肿,腿痛不能屈伸,且头眩气短,全身拘急,略有冷感。余诊断为历节风。盖因肾阳不足,气血亏虚,卫气不固为风寒所袭,以致气血阻滞,不得疏通,关节肌腱失其所养,故成此症。拟加味近效附子汤,一剂病轻,二剂痊愈。
     处方:
     白术25克 附子15克 炙甘草15克 黄芪50克 防己10克 白芍20克 当归20克 麻黄10克 桂枝15克 牛膝15克
     水煎服
     【按语】
     白术附子汤方,《金匮》原文:治风湿相搏,身体痛烦,不能自转侧,小便自利。身重不能自转侧,小便自利,则其人阳气既衰,湿邪凝着为痹也。观其服法:一服即觉身痹,三服都尽,其人如冒状,仲圣自注云:术附并走皮中,逐水气未得使然,则术附汤为阳虚水湿留着而说明矣。

     《近效极要》于白术附子汤原方去姜枣,加肉桂一味,疗风虚头重眩,不知食味,又治风湿相搏,骨节痛烦,不得屈伸,亦阳虚湿邪为患耳,盖湿邪上蒙,则头重眩,湿郁中焦则不知食味,湿留经隧则骨节疼烦,不得屈伸,其小便不利,身体微肿,即为湿邪留着之注脚焉。

     茵陈附子干姜汤(温阳化湿法)
     元罗天益《卫生宝鉴》
附子炮,去皮脐,三钱 干姜炮,二钱 茵陈一钱二分 白术四分 草豆蔻面裹煨,一钱 白茯苓去皮,三分 枳实麸炒 半夏汤泡七次 泽泻各半钱 陈皮三分,去白
上×咀。为一服,水一盏半,加生姜五片,煎至一盏,去滓凉服,不拘时候。
     【主治】因凉药过剂,变为阴证,身自俱黄,四肢皮肤冷,心下痞硬,眼涩不欲开,自利倦卧。
     【方论选萃】
      元罗天益:经云:寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛;湿淫所胜,平以苦热,以淡渗之,以苦燥之。附子、予姜辛甘大热,散其中寒,故以为主;半夏、草蔻辛热,白术、陈皮苦甘温,健脾燥湿,故以为臣;生姜辛温以散之,泽泻甘平以渗之,枳苦微寒泄其痞满,茵陈苦微寒,其气轻浮,佐以姜、附,能祛肤膜间寒湿而退其黄,故为佐、使也(《卫生宝鉴》)。
      近代程门雪:汗出不畅,又兼小便不利,渴饮水浆,则湿热遏蒸,出路既少,两邪交郁,不得宣泄,故蕴而发黄也。《伤寒论》曰:“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也,以为不可下也,于寒湿中求之。”所谓系在太阴者,即指阴黄而言,以其太阴脾湿盛也。盖发黄总属湿热交蒸为病;惟阳黄则热盛于湿,阴黄则湿居七八,热仅一二,且其热仍是由湿郁而生,故治以温燥太阴脾湿为主,重湿不重热也。

      脾为阴土,湿为阴邪,但化湿利湿而湿仍不化者,非助阳化湿不可;寒湿发黄,原文未出方,王海藏补之曰:“小便不利,大便反快者,五苓散;小便利者,术附汤。”茵陈术附汤,是阴黄主方,五苓散仅为佐使(《书种室歌诀二种》)。
     【按语】
      此茵陈术附汤加味法也。以治寒湿阴黄者也。盖太阴湿土,得阳始运。脾土卑监,湿郁成热,面目皮肤皆黄,其黄色必晦黯枯槁,杳无淖泽。若黄色鲜明者,则为阳黄也。阴黄治法,以茵陈术附汤加主方。茵陈为退黄专药,术、附助阳化湿,以湿为阴邪,非湿不化也。罗氏加草果、干姜,增其温化之力;二陈之用,在燥湿化痰,以中焦湿郁,妨碍气机之升降耳。枳实、泽泻,疏导二府,使湿浊从二便而去焉。


     大建中汤(辛散甘养法)
     汉张仲景《金匮要略》
     蜀椒二合,去汗 干姜四两 人参二两
      上三味,以水四升,煮取二升,去滓,内胶饴一升,微火取一升半,分温再服,如一炊顷,可饮粥二升,后更服,当一日食糜,温复之。
     【主治】心痛中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛不可触近者。
     【方论选萃】
     清周禹载:中上二焦所以受寒邪者,皆由于中气素虚也。虚则阳气不布,而所积者为寒饮,所冲者为寒气,所显者有影无形为寒痛。故取辛热之品以散其邪,甘温之味以培其中。则中州已×而复立矣,故名曰大建中(《金匮要略方论集注》)。
     清尤在泾:心腹寒痛,呕不能食者,阴寒气盛而中土无权也,上冲皮起,出见有头足,上下痛不可触近者,阴凝成象,腹中虫物乘之而动也。是宜大建中藏之阳,以胜上逆之阴。故以蜀椒、干姜,温胃下虫;人参、饴糖安中益气也(《金匮要略心典》)。
     清张石顽:虚寒积聚之治,此方最力。其方中人参辅椒、姜温散之法,人皆得之,至于胶饴为助满之首列,而反用以治痛呕不能食,是专用助满之味,引领椒、姜、人参为泄满之通使也(《张氏医通》)。
      清费伯雄:非人参不能大补心脾,非姜、椒不能大祛寒气,故名曰大建中。又 有饴糖之甘缓,以杀姜、椒之辛躁,非圣于医者不辨有此(《医方考》)。
清李珥臣:人参、胶饴甘温,以补里虚;干姜辛热,以散内寒;蜀椒温中下气,以治腹中寒上冲也。方名建中者,建立也,脾主中州,则上下四旁寒邪悉散,阳春舒郁矣(《金匮要略广注》)。
    【近代验证】
      例  姜成才治美尼尔氏综合征案(选自《新中医》1986.5)
      周某某,女,30岁,教师,门诊号:59257。1984年5月17日初诊。
      患者于一月前因感头晕、恶心、纳呆,自服藿香正气丸、上清丸等药,但疗效不显。三天前眩晕加剧,恶心呕吐。经神经科诊断为美尼尔氏综合征,服药罔效。乃求医于余。
      患者面色苍白,眩晕,如坐舟车,耳鸣,恶心呕吐,腹痛下利,手足不温,舌胖嫩,苔白滑,脉沉弦弱。证属脾胃阳虚,寒湿中阻,清阳不升,浊阴不降之候。拟健运中阳,温化寒湿之法,大建中汤加味:
      人参 法半夏各6克 蜀椒 白术各9克 干姜12克 饴糖烊15克
      水煎,分温二服。服二剂后眩晕大减,呕止痛平,下利亦轻,舌胖苔白,脉沉缓。寒湿既减,中阳尚未全复,与大建中汤原方三剂。一周后家属来告,已康复上班。随访一年,未见复发。
      【按语】
      大建中汤乃甘温建中,辛散寒邪,扶正散邪之剂也。清代莫枚士诠释制方法度,主治演化,颇得经旨。其谓:“此胶饴为君,干姜为臣,人参、蜀椒为佐使,乃辛甘发散之大剂,故有温覆之法。所以名建中者,有胶饴也,与小建中同名同意。此方专治心腹寒急之证,故《外台》引《小品》当归汤,治心腹绞痛,诸虚令气满,方用干姜四两,人参三两,蜀椒一两半,即师此也。”


     吴茱萸汤(甘养辛散法)
     汉张仲景《伤寒论》
     吴茱萸一升,洗 人参三两 生姜六两,切 大枣十二枚,擘
     上四味,以水一升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。
     【主治】治阳明胃寒,食谷欲呕,及少阴吐利,手足逆冷,烦躁欲死者;又厥阴干呕,吐涎沫而头痛者,并主之。
     【方论选萃】
      明许宏:干呕吐涎沫,头痛,厥阴之寒气上攻也;吐利手足逆冷者,寒气内甚也,烦躁欲死者,阳气内争也;食谷欲呕者,胃寒不受食也。此以三者之症,共用此方者,以吴茱萸能下三阴之逆气为君,生姜能散气为臣,人参、大枣之甘缓,能和调诸气者也,故用之为佐使,以安其中也(《金镜内台方议》)。
      清张石顽:凡用吴茱萸汤用三证:一为阳明食谷欲呕;一为少阴吐利,手足逆冷,烦躁欲死;此则干呕吐涎沫头痛。经络证候各殊,而治则一者,总之下焦浊阴之气,上乘于胸中清阳之界,真气反郁在下,不得安其本位,有时欲上不能,但冲动浊气,所以干呕吐涎沫也。头痛者,厥阴之经与督脉会于癫也,食谷欲呕者,浊气在上也,吐利者,虚阳扰乱者。故主吴茱萸汤,以吴茱萸专开豁胸中逆气,兼人参、姜、枣以助胃中清阳,共襄浊阴之功。由是清阳得以上升,而浊阴自必下降矣(《张氏医通》)。
      清吕震:此本温胃之方,而亦以通治厥少二阴吐利垂绝之证。盖阳明居中土,食谷欲呕,土受木克,胃气垂败。按吴茱萸本厥阴药,兹以人参、甘草、大枣,奠安中土,而主吴萸温中散寒,以泄土中之木,则呕止而谷可纳。至少阴吐利,手足逆冷,烦躁欲死,此因上下交征,胃气随吐利而将败,而厥阴更得侮其所不胜,病本在肾,病机在脾,而主治在胃。得此剂补火生土,而浊阴自退矣(《伤寒寻源》)。
      清吴谦等:少阴厥阴多合病,证同情异而治别也。少阴有吐利,厥阴亦有吐利;少阴有厥逆,厥阴亦有厥逆;少阴有烦躁,厥阴亦有烦躁,此合病而证同者也。少阴之厥有微甚,厥阴之厥有寒热;少阴之烦躁则多躁,厥阴之烦躁则多烦。盖少阴之病多阴盛格阳,故主以四逆之姜、附,逐阴以回阳也;厥阴之病多阴盛郁阳,故主以吴茱萸之辛烈,迅散以通阳也,此情异而治别者也(《医宗金鉴删补名医方论》)。
      清尤在泾:食谷欲呕,有中焦与上焦之别。盖中焦多虚寒,而上焦多火逆也。阳明中虚,客寒乘之,食谷则呕,故宜吴茱萸汤以益虚而温胃,若得汤反剧,则仍是上焦火逆之病,宜清降而不宜温养者矣(《伤寒贯珠集》)。
     【近代验证】
      樊文有治血管神经性头痛案(选自《四川中医》)
      王某某,男,46岁,工人,患头痛已十三年,每因生气或感冒而头痛加剧,伴四肢厥逆。某医院诊为“血管神经性头痛”。服止痛镇静剂可暂时缓解。诊见:头痛以顶为甚,伴口苦,咽干,目眩,不欲食,干呕肢厥,舌苔白滑,脉弦滑而数。证属寒滞肝脉,疏泄不畅,肝郁化热,移热于胆。
      治法:寒温并用,调达枢机。
      处方:吴茱萸9克 党参6克 生姜9克 大枣五枚 柴胡9克 黄芩6克 姜半夏9克 蒿本9克 甘草4.5克
      服三剂后,头痛大减,能食不呕,口苦咽干已除,舌苔如前,脉弦滑。现少阳证解,标热已罢,应治肝寒为主。方用吴茱萸汤加蒿本,继服六剂,诸证尽除。随访三年未再复发。
      【按语】
      宋代《圣济总录》吴茱萸汤:吴茱萸洗,炒官桂 厚朴姜汁制 干姜炮 各二两 蜀椒炒去汗 陈皮去白 白术各五钱 为末,每服三钱,水一大壶,生姜三片,同煎至八分,空心去滓温服。治寒气生浊,浊气在上,则生chen胀者。王旭高谓其气厚性轻,芳香开发之品,用以宣布五阳,驱散浊阴;更以白术、厚朴,温中和胃,chen胀立已,真有捷于影响之妙。然较之原方,似侧重于温中散寒一面,不若原方之扶正达邪,标本兼顾耳,学者宜详察焉。


      厚朴温中汤(温中化湿法)
      元李杲《内外伤辨惑论》
      厚朴姜制 橘皮去白,各一两 甘草炙 草豆蔻仁 茯苓去皮 木香各五钱 干姜七分
      上为粗末。每服五钱匕,水二盏,加生姜三片,煎至一盏,去滓,食前温服。
      【主治】脾胃虚寒,心腹胀满,及秋冬客寒犯胃,时作疼痛。
      【方论选萃】
       清张秉成:夫寒邪之伤人也,为无形之邪,若无有形之痰、血、食积互结,则亦不过为痞满、为呕吐,即疼痛亦不致拒按也,故以厚朴温中散满者为君;凡人之气,得寒则凝而行迟,放以木香、草蔻之芳香辛烈,人脾脏以行诸气;脾恶湿,故用于姜、陈皮以燥之,获冬以渗之;脾欲缓,故以甘草缓之;加生姜者,取其温中散逆除呕也。以上诸药,皆入脾胃,不特可以温中,且能散表,用之贵得其宜耳(《成方便读》)。
     【按语】
       此治恣食生冷,水寒之湿,戕伤脾阳之方也。方中厚朴苦温化湿,消痞除满,草豆蔻辛温扶脾,除寒燥湿,干姜温中散寒,茯苓、甘草悦脾和中;木香、陈皮醒脾和胃。若果寒湿困脾,呕吐不食,中脘痞满胀痛。舌苔白腻厚浊者,用之始为合辙。只可暂服三、四剂,毋使过之伤其正焉。

      大顺散(温中散暑法)
      宋陈师文等《太平惠民和剂局方》
     甘草挫寸长,三十斤 干姜 杏仁去皮夹,炒 肉桂去粗皮,炙,各四斤
     上先将甘草用白沙炒及八分黄熟,次入干姜同炒,令姜裂,再入杏仁又同炒,候杏仁声为度,用筛隔净,后入桂,一处捣罗为散。每服二钱,水一中盏,煎至七分,去滓温服。如烦躁,井花水调下,不拘时候;以沸汤点服亦得。
     【主治】冒暑伏热,引饮过多,脾胃受湿,水谷不分,清浊相干,阴阳气逆,霍乱呕逆;脏腑冷热不调,泄泻多渴,心腹烦闷,痢下赤白,腹痛后重。
     【方论选萃】
       清汪讱庵:脾胃者,喜燥而恶湿,喜温而恶寒,予姜、肉桂散寒燥湿,杏仁。甘草利气调脾,皆辛甘发散之药,升伏阳于阴中,亦从治之法也。如伤暑无寒证者,不可执泥(《医方集解》)。
        清王晋三:《局方》祖仲景大青龙汤,以肉桂易枝枝,而变为里法。病由暑湿伤牌也,故先将甘草、干姜同炒,辛甘化阳以快脾欲;再入杏仁同炒,利肺气以安吐逆;白沙,本草主治绞肠痧痛,用之拌炒,以燥脾湿;复以肉枝为散,俾芳香入阴,升发阳气以交中焦,去脾之湿。湿去而阳气得升,三焦之气皆顺,放曰大顺(《绛雪园古方选注》)。
       元王履:此方甘草最多。干姜杏仁肉桂次之。除肉桂外三物皆炒者。原其初意。本为冒暑伏热。引饮过多,脾胃受湿,呕吐水谷不分,脏腑不调所立。盖温中药也,内有杏仁,不过取其能下气耳。若以之治静而得之之证。吾恐不能解而反增内烦也。世俗不明,类 曰夏月阴气在内,此等方为必用之药。吁,误矣。夫阴气非寒气也,盖夏月阳气发散于外,而阴气则在内耳。岂可视一阴气为寒气,而用温热之药乎。阴果为寒,何以夏则饮水耶(《医经溯源集》)。
       【按语】
         徐洄溪谓:“此治夏月内伤饮冷证,非治暑也。”徐氏一言之极是。盖夏月火土司令,暑必挟湿,炎暑熏蒸,烈日当头,人有贪凉饮冷,现水寒之湿,停蓄中州,故取干姜、肉桂等味辛性热之品,祛寒胜湿;佐以杏仁之辛润,肃降肺,虑姜、桂之辛散太过,佐甘草和中缓急,原方分量太少,或疑传写之误焉,方意甚明,切不可以治暑方曰之也。


     冷香饮子(温阳化湿法)
     宋杨倓《杨氏家藏方》
      草果子仁二两 甘草一两,炙 陈橘皮去白,半两 附子炮,去皮脐,一分
上×咀。每服半两,水三碗,煎至二碗,去滓沉冷,旋旋服之,不拘时候。
     【主治】伏暑中暑,内伤夹暑,霍乱呕吐,腹痛泻利,厥逆烦躁,引饮无度。
     【方论选萃】
      明吴昆:草果辛温,善消肉食;附子辛热,能散沉寒;橘红之辛,可调中气;甘草之温,堪以健脾。而必冷服者,假其冷以从治。《内经》所谓“必伏其所主,而先其所因”也(《医方考》)。
      清王晋三:草果、陈皮,温脾去湿定呕;草、生姜,奠安脾经阴阳;以炮附子通行经络,交接上下。用饮子者,轻清留中也;冷服者,缓而行之也(《绛雪园古方选注》)。
      【近代验证】
      例  叶天士治太阴伤寒案(选自《清代名医医案大全叶天士医案》)
脉沉微,腹痛吐利汗出,太阳伤寒,拟冷香饮子:泡淡附于,草果仁,新会皮,甘草,煎好候冷服。
      【按语】
      此治夏月乘凉饮冷,感受寒湿之方也。王孟英言之极是。“此方与大顺散,皆治阴寒冷湿之气,客于太少二阴而为霍乱吐下之方也。多由畏热而浴冷卧风,过啖冰瓜所致。乃暑月之中寒证,非病暑也……盖寒暑者,天地一定之阴阳,不容混淆。隆冬既有热病,盛夏岂无寒病,故辨证为医家第一要务。辨证既明,自然不惑于悠悠之谬论,而无倒行逆施,遗人夭殃之虑矣。” 



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