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毛进军教授:关于扶阳学术思想的冷思考(下)

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关于附子与半夏合用的问题


临证应用经方时,常有半夏与附子同用的问题,不仅疗效较好,从未出现过任何毒副作用,这样配伍,似乎是违反了中药所谓“十八反”中的乌头反半夏,那么,附子与半夏合用是否也相反呢?

实际上,附子并不等同于乌头。二者虽然关系密切但却是两味药,药性与毒性都是有一定的区别的。附子是乌头块根上所附生的子根,功能为回阳救逆。补火助阳,逐里寒之力较强;乌头是乌头的主根(母根),分为川乌和草乌两种,川乌是人工栽培品,草乌为野生品,这二者功效相似,都有祛风除湿,温经止痛之功,乌头的祛风通痹之力较附子为胜,但补火祛寒之力不及附子,所以古有“附子逐寒,乌头祛风”之说,乌头的毒性较附子为大,应用这个药时,用量及配伍都要更加谨慎一些。

在《神农本草经》中记载有“乌头反半夏”之说,但并没有说附子反半夏。这个大家是应当注意到的,古经典一般言简意赅,一是一,二是二,没有废话。

附子与半夏同用,首推张仲景,张仲景在《金匮要略》中有多首方剂就是附子与半夏同用,甚至乌头与半夏同用的。如:

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》中的附子粳米汤治疗中焦虚寒挟饮所致的腹满腹痛,这个附子粳米汤的药物组成就主要是炮附子与半夏同用,药物有炮附子、半夏、甘草、大枣、粳米。如此用法,并没有认为附子与半夏是相反的。

《金匮要略》治疗寒饮腹痛证的赤丸,药物组成为:茯苓、半夏、乌头、细辛。

郑钦安,李可老中医等经常据证将半夏与附子的合用,疗效卓著。

我在临床上,也常常据证将半夏与附子同用,不仅疗效较好,也从未出现过任何毒副作用。我认为,只要临证辨证准确,病情需要附子与半夏同用时,就不能因为有“乌头反半夏”之说而株连到附子,该相伍时就相伍。

不过,在《本经》中,半夏与附子都是属于下经(下品)的药,一般列于下品的药,“主治病多应地,有毒,不可久服”,即使能够相伍,应用时也必须小心谨慎,密切观察病情,中病即止,不能长期大量服用。

关于有的学生提问:临床上,我碰到需要扶阳的病人,但短期的扶阳疗效不佳,主要是有痰滞,温化痰涎则变黄痰,清化痰液则变白痰清涎,有痰在则扶阳难扶。非常揪心。

所谓痰滞,为痰饮范畴,主要为太阴病病机,少阴太阴合病者,因真阳不足又有中虚痰饮内生者常有寒痰内停上逆,如老年咳嗽喘息、或心悸胸痹眩晕(慢阻肺,心力衰竭)等证的病人,这时治疗重点就要扶阳温中、温化寒痰,有很多经方可用,如茯苓四逆汤,病机为中焦胃虚,痰饮内停上逆,下焦虚寒不化水为津液,可用之扶阳温中制下,化水饮为津液。

小青龙汤加附子,外有少阴伤寒表不解,里有寒饮内停上逆,即外有表寒、里有真阳不足里虚寒,痰饮内停结聚上逆于中上焦。须扶阳温中蠲饮解表,表里同治。

苓甘五味姜辛半夏杏仁汤加附子。主治支饮,病机为真阳不足,中焦虚寒痰饮内停结聚上逆于上焦。须扶阳温化饮,祛痰降逆。

用扶阳温化寒痰治疗一是要辨明是否一派寒象,二是不能过度治疗,变黄痰说明治疗过度了,如黄痰不重则为阴证转阳里邪出表为病有转机,再观其脉证知犯何逆随证治之。

如果辨证不准确,过用寒凉清化,痰液变白吐清涎,则为阳证治成阴证,表邪入里,为病情加重,仍须观其脉证知犯何逆随证治之。

总之辨证首明阴阳,治疗大法之一切皆在阴阳上打算,以平为期。


2

关于附子与大黄合用的问题


依据脉证病机附子是可以与大黄合用的。因为人身生理为阴阳之体,病理常寒热互见,治疗用药就要寒热并用,寒热同治是符合经方医学法度的。

如《金匮要略》大黄附子汤,临床上凡属于寒热互结成实病机的胆囊炎,胸胁腹部疼痛、慢性痢疾、肠梗阻、慢性肾衰等病症都可以应用。

再如《千金》温脾汤“治腹痛,脐下绞结,绕脐不止,温脾汤方。甘草附子人参芒硝各一两,当归干姜各三两,大黄五两”有太阴饮停,饮盛营虚,阳明里结,病机乃虚寒水饮与阳明热结夹杂伤及营血,太阴阳明合病属厥阴。


医 案 解 析

詹某,女,65岁。2016年7月21日初诊。

主诉:心慌气短喘息5个月余。有扩张型心肌病史,5个月前病情加重,心慌气短喘息,动辄加重,曾在某医院住院治疗半月减轻,出院后不到半月又反复发作,感觉西药疗效不好,就到处去找名中医求服中药治疗,观其处方,多为温阳祛寒活血化瘀之药,皆是20味药以上,还有一张方子33味中药,最多用附子60克。自我感觉愈吃愈重,食欲越来越差。

刻诊:心慌气短喘息,动辄加重,乏力,走几步路就上气不接下气,重时出虚汗口渴口苦口干,输液后不干,无精神萎靡困懒嗜睡,无咳嗽咳痰,无头晕头痛身痛,无畏寒发热,无腰酸膝冷,无腹胀腹泻,心烦焦虑,眠差,食后胃满,纳差,大便每天1次,难解,小便可,前干后溏不粘,舌暗红舌体胖大边有齿痕苔薄黄滑腻中有裂纹,脉细数,寸浮弱关尺沉弦。大鱼际削脱苍黄。

彩超示:收末径69,舒末径80,EF29%,FS14%。1、左心增大;2、二尖瓣重度关闭不全;3、三尖瓣及肺动脉瓣轻度关闭不全;4、左室整体功能减低;5、轻度肺动脉高压;6、扩心病。

心电图:窦性心动过速;偶发早搏;完全性左束支传导阻滞。

六经辨证:太阴少阴合阳明合病,属厥阴。

病机:胃虚停饮+水饮结聚上凌+表虚表滞+津伤不养

治法:健胃补津,调和营卫,化饮降逆。

方药:桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤合苓桂术甘汤加黄芪、三七粉:

黄芪 30g,桂枝10g,肉桂5g,龙骨 30g,牡蛎 30g,炙甘草10g,磁石 30g,茯苓20g,白术10g,三七 12g(冲服),生姜15g切片,大枣6枚切开。7剂,每天1剂,水煎分3次服。

二诊:心慌气短喘息明显减轻,感到走路有力了,活动时也不那么喘息了,汗出减少,睡眠也好多了,特别是食欲改善明显,原来是不想吃,现在是想吃。在此之前吃的汤药,附子量大,药包子也大,感觉愈服愈没劲,愈用喘息愈重,愈用胃里愈难受,现在感觉好多了。效不更方,继服7剂.

三诊:症状持续减轻,已经能外出散步了,食欲也恢复了,又服7剂。

前后共服21剂,诸症基本消失。嘱患者停药,继服西药美托洛尔片,螺内酯片,阿司匹林肠溶片等二级预防,服中成药金匮肾气丸温阳利水巩固疗效。


按:从此案可知,不要一见“乏力,上气不接下气”就视为肾阳亏虚,津伤不养照样乏力。

该患者此前服的中药有一定辨证用方失误,一是大多方子皆有附子,有的量大有的量小,最少也是20g,曾断断续续服中药2个多月,开始感觉还行,后愈服愈感觉难受不适;二是每次药味太多太杂药量太大,用药杂乱,伤及胃气。

该案辨证抓住主要病机胃虚津伤水饮结聚上逆,方药并不繁杂。桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤合苓桂术甘汤加黄芪、三七完全可针对所有病机。

方中包含多个方的元素:

大半个理中汤、大半个桂枝去芍药加茯苓白术汤、大半个生姜甘草汤、桂枝甘草汤、黄芪桂枝汤、苓桂术甘汤。

方中以肉桂,意在加强温里祛寒化饮的作用。

无蜀漆,以茯苓代之,可祛水饮结聚上逆而宁心。

加灵磁石重点在于维系阴阳,潜阳纳气而降逆平喘。

三七参甘苦而温,既能止血又能活血化瘀,兼补肝肾。



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