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视频解析 《金匮》​第十七篇03:下利证治 小结​​

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第十七篇03:下利证治 小结




关于哕这三条,我讲完了,下面,我想说下利的这部分,概念已经给大家介绍了,包括泄泻和痢疾,“泄泻”这两个字,也分别有所指,时间的关系不讲了,病机基本上就责之于脾胃的运化失职,传导失司,首先,请大家看第31条:

 

“下利气者,当利其小便。”(二类)

 

31条实际上讲的是“下利气”的治法,这也等于是说对于湿滞气利怎么治,这儿有一个名词概念,什么叫“下利气者”,下利气,是指下利的同时有矢气,就是排气,有的说一边便,一边排气,那个情况也是有的,但是,这是一个病理性的状态,什么叫下利气,就是下利的同时伴随着矢气,是由于脾运失司,也是脾运不健,有湿滞,有气阻,湿滞气阻的结果,阻于肠道,因此,还不只是下利伴有矢气,应该有肠鸣、腹胀、小便不利,所以,湿无出路,才有表现为气胀、小便不通,而且有肠鸣,这是表现为病在胃、肠,那么,采取什么办法,能够使气利得治呢?首先,得把湿滞的问题解决,去湿的出路只有利小便,所以,后世说,“治湿不利小便,非其治也”(李东垣),张仲景在第二篇里面,关于内湿和外湿合病的情况下,以里湿为重,表现为“小便不利,大便反快”,那不也和我现在讲的一样吗?只不过把它的一个特征拿出来了,你看小便不利,湿滞也,肠鸣是不是肠间水气,有湿滞啊,还腹胀,有下利气的意思,有下利,是不是大便溏泻啊?小便不利,大便反快嘛,这是下利气的名词概念,实际上就是小便不利,大便反快,它突出了下利的同时伴有矢气,小便不利,大便溏泻,肠鸣,所以,这应该是治湿利小便法,他(仲景)叫做,“小便不利,大便反快,但当利其小便”,是内外合病的情况下,里湿为重,给湿邪以出路,现在,在第十七篇里面,下利首先讲湿滞的气利,什么叫“气利”?为什么要“当利其小便”?就明确下来了,还应该说大便溏的话,和我刚才说的,是洞泻,还是水泻,还是什么粘液啊?我认为,因为是湿滞,他(病人)大便应该是粘滞不爽,量少的特点,因此,应利小便,你是用五苓散,还是用什么方啊?我已经说了,下利也是涉及到胃肠,胃苓汤更为合理,平胃散、五苓散合起来的胃苓汤,就是说,大便溏,我认为是大便粘滞不爽,而且量少,才能是湿滞为病,所以,“利小便而实大便”这个治法,这会儿就得到印证了,这是下利的31条,首先解释这个问题。

 

下面说33条,虚寒痢的治禁:

 

“下利清谷,不可攻其表,汗出必胀满。”(三类)

 

这也是重复进来的原文,还是仲景的主要学术思想,就是应该急温其里,不能误攻其表,以免伤阳,否则,会使阴寒更甚,阳虚得更甚,不行,所以,这是提出来的治疗禁忌,具体证治,36条是在第一篇的治则出现过,现在讲具体治法,是:

 

“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。”(二类)

 

这就是我们开始讲的,表里同病,误治造成的下利清谷不止,又身体疼痛,你要救里的话,就是当先救里,后乃救表,这里面告诉你,先温其里,后攻其表,温里用四逆汤,为什么?刚才讲过了四逆汤,阴盛格阳的情况,所以,这里一定要当先救里,因为里虚寒证为重,它这不叫下利清谷,就叫下利,伴有腹胀满,表证是身体疼痛,第一篇讲的是治疗原则,“表里同病,急者先治”的原则,拿到下利病的具体治疗,四逆汤和桂枝汤的用法,不重复了。

 

“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。”()

 

45条是寒厥下利,阴盛格阳证。刚才讲四逆汤的时候,我也说过,45条通脉四逆汤,就是在四逆汤的基础上,把干姜的1.5两变成了3两,他在括号里又进行了说明,强人可以增加到4两,在讲四逆汤的时候说,强人可以用到干姜3两,就等于通脉四逆汤的量上,对强人把干姜的量增加,要说在使用通脉四逆汤,这种阴阳之气不相顺接的,真寒假热、阴盛格阳证,还可以对强人增加干姜到4两,这个说的都是因体质,因病证进行方的加减,很有意义的。[临床应用],作为通脉四逆汤,你也不要拘泥于这个条文,非得等着病人下利,还得伴有手足厥逆,或者是有汗什么的,这一定得说,要是汗出不止,脉微欲绝的情况,四逆汤,通脉四逆汤,都应该首先想到的,再有就是气阴亏虚证,气阴两伤的话,为了敛汗,你可以用人参,大补元气,又能够生津,龙骨、牡蛎,重镇潜纳,摄纳,还有五味子,专门能够酸敛止汗,所以,生脉散说针对气阴两虚,为人参、麦冬、五味子,现在咱们要解决的是下利清谷,同时伴有汗出、四肢厥逆,外边假热,里边真寒,所以,重点解决真寒问题,麦冬毕竟是寒凉之品,你就用人参、龙骨、牡蛎、五味子,加强止汗就行,这是对于汗出过多不止,脉微欲绝者,就这么加减,下利不止的,昨天我说过,黄土汤,你没有灶心土了,拿赤石脂代,赤石脂重用,再就是一会我们要讲的,下一个叫气利,什么方?这字要查字典,标准音是“诃[he]梨散”,诃梨勒,咱们处方上都写成诃子,就是这个药,赤石脂配煨诃子,这就是取它收涩作用,止痢,如果水肿的话,尿少,你就是加利尿药,象茯苓、泽泻,包括为了通阳化气行水,加桂枝这样的,选用苓桂这样的配伍,是张仲景的特色,就象“药对”一样加进你的底方中,很有针对性的,这是关于通脉四逆汤,对于寒厥下利,这个下利是寒厥,是真寒假热,所以,里寒外热,汗出而厥,四肢逆冷,四肢厥逆的情况,假热是身微热,汗出,面色象热象的样子,象化妆的那种情况,实际上是个假热,真寒在里,因此,得用通脉四逆汤解决。

 

“气利,诃梨勒散主之。”()

 

47条诃梨勒散,是10枚诃黎勒,用煨法,原来煨法就是拿湿纸包起来,或者是拿湿面糊上,搁火上烤,起一种去油的作用,和抵制它的副作用,是这样,在服用上,散剂,用粥饮和,“粥饮和”,这个[词解]就是说,米粥汤饮调和,就象用米汤一样,就是米汤,作熟的稀米汤,这也是为了保护胃气,顿服,这对于下利泄泻不止的,特别是气利证,讲的是下利滑脱,大便随矢气而出,具体治法,实际上,对于久虚,大便失禁、滑脱的情况,这属于温涩固脱法,前面告诉你是利小便法,现在解决不了,怎么办呢?固脱,实际临床上,如果固脱的话,特别是久咳、久利,还有一些久泻,有的时候诃子配米壳(罂粟壳),效果非常好,当然,米壳,你只能是“急则治标”的用法,每天用二次,如果症状减轻,二次改用一次,好了,真是勿更服,不能再用,以免形成药瘾,这个大家不得不知,为了固脱,为了救标,诃子配火壳,米壳你要用的少,就是5克,重的10克,有的医生,他就是为了求临床疗效,一开就15克以上,那个害人的,对病人得负责任。少量,因为你还有诃子在里,收涩固脱的作用比较明显了,就可以了,这是讲下利,一个是属于“急开支河”的办法,利小便,实大便,这教给你,要是实在不行的话,固脱收涩止痢。

 

37“下利三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气扬。”(三类)

 

38“下利,脉迟而滑者,实也,利去欲止,急下之,宜大承气汤。”(三类)

 

39“下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。”(三类)

 

现在讲食积下利,这是脉象的问题,我不想来具体讲条文,37、38、39三条挨着,要说食积下利,这下利是食积造成的,那一定得用什么法呢?就是《伤寒论·阳明病》篇里面的,承气汤法,这个条文,下利是肯定的,他用脉象来论述,也不过是来说明,是实邪积滞阻于肠道所致,拿什么作标志呢?第37条(三类)讲,“按之心下坚者,急下之”,有形之邪,宿食、燥屎阻于肠道了,心下坚,所以,心下坚,位置偏高,也得用大承气汤,因为是食积,按照胃肠道的“六腑以通为用”,急下之,这是把大承气汤的急下,通腑、泻热、导下积滞的作用,说得非常明确,而且不要犹豫,就是这个意思。38(三类)又讲的,“实也,利未欲止”,下利仍然没有解决,只要是实积在内,“急下之”,还是大承气汤。39条(三类)又说,“当有所去,下乃愈”,就是说食积没有下尽,仍然还有欲去之象,这个地方,你也得通过下法最后解决,所以,这必须指它未尽之邪气,还是邪实的一面,仍然给它以出路,导下,这是“通因通用”,你别看下利的表象,因为实邪积滞在里,不管是偏于心下坚,还是阻于肠道,哪怕他有余邪未尽,也一定要“急下之”,这是“通因通用”法的应用,这等于教给我们,“必伏其所主,先其所因”,就因为他属于食积的下利,所以,下法必用,而且是急下,不要犹豫,当然,这也是中病即止,不能说一下、再下,因为它毕竟是下利,容易转虚啊,容易伤正,所以,这一定要确定在,因为《伤寒论·阳明病》篇,阳明热结大便不通的问题说得很清楚,我这里就不再赘述了,在临床上,大承气汤在腹满病里面,我曾联系临床实际急腹症的范围,说得很详细了,因此在这里面不重复,包括大承气汤,或者复方大承气汤所治的急腹症,不全梗阻,肠梗阻,或者是梗阻性的一系列急证等等,不说了,所以,他承气汤也好,或者说为代表的承气法,是一类重要而有效的方剂。

 

40条:“下利已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。”(三类)

 

对承气法,还是强调下利复发之余邪未尽,这就象咱们讲,“舌黄未下,下之黄自去”,舌黄是标志之一,但是,要进行鉴别,是什么样的黄苔,是可下之证,还是下得不当,这是在第十篇已经讲过的问题,他再一次重复,所以,《补正》,唐容川曾经说过,说痢证有去年泻痢,今年复发者,都是湿热未尽,而来年长夏感湿热之邪,内外合邪又复发,对这样的休息痢怎么办?我等到讲桃花汤的时候,再给大家介绍,这就是说,反反复复,好好坏坏这样的下痢,应该引起重视了。

 

下面说41条:“下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。”(二类)

 

仍然属于“通因通用”法的运用,小承气汤,一般我们认为,是轻下热结的方子,我觉得,学《伤寒论》,它讲的热结旁流的情况,也得用承气法,我为什么想到这呢?就是下利谵语有燥屎,用小承气汤,我曾经怎么用的呢?不是谵语,但是,出现的是热结旁流。

 

 

现在,我想大概都遇不到这样的,小病例了,是我在延寿县基层工作的时候,那是70年代初,也许是1969年左右,就那个时候,是夏季,来了一个小男孩,是爸爸领着,非常着急,从公社医院来,那小孩是9岁,我现在都能够起到他那个样子,就是给你的感觉,面黄肌瘦,肚大脖细,出现一个什么情况呢?整个夏季,瓜熟的时候,他跑到香瓜地里,一个劲的吃,不吃饭,也不喝水,就吃香瓜,吃到什么程度来找咱们呢?整个肛门括约肌是松弛、张开的,完全被香瓜籽塞住了,粪水顺着瓜籽缝往下淌,肚子大的,就是站不住,坐不稳,西医说拿棍,或者找个什么东西给他硬镦,镦不动,手术呢,肯定不是手术指征,然后就是说,“你中医大夫给他荡一荡,还是汤一汤啊”,我一想,我也没有看过这么严重的,你说这瓜子全塞住,而且真是恶臭味,我看到他那个粪水往下淌,突然想起,“热结旁流”是不是就这样子?小孩挺小的,才9岁,一付小承气汽,喝下去瓜子便下来了,对热结旁流,我现在深深的记住了,不仅对原文的理解,而且就承气法,我没用大承气汤,用的就是小承气汤,我想这个小孩这么小,就开1付先试试看,结果真就得效,现在想起来,都几十年过去了,我觉得,对原文的理解,张仲景讲的真都是事实,真是你若是辨证对上了,“其效如神”,尽管我们现在可能见不到,这样的病人了,但是,你对整个承气法的理解,为什么对于急证,对感染性的疾患,它也有疗效,很值得研究。

 

下面我讲的第三类,就是下利脓血的这一类症证,42条,42条叫做:

 

“下利便脓血者,桃花汤主之。”(二类)

 

下利便脓血,那就属于痢疾病范畴了,但是在《伤寒论》里面,它是属于少阴病下利便脓血者,用桃花汤,原文一样,多出了一个少阴病,我觉得《伤寒论》说少阴病见脓血,更有指导意义,这个方为什么叫桃花汤?因为赤石脂的颜色是什么色啊?(经火煅水飞的)红面面(散剂),没有朱砂那个颜色,朱砂也有偏红的偏深的两种颜色,这个发暗,桃花汤的赤石脂一斤,在备课当中,我也感觉到张仲景真是非常的精明!精明在哪啊?你看看,一斤的赤石脂,这量可够大的了,然后,他分别说的,一斤剉了,它变成细面了,一半把它筛成极细的末,然后干姜一两,粳米一升,煎煮法上,请同学们注意,“上三味,以水七升,煮米令熟”,就这三味,包括赤石脂,干姜、粳米在一起,用七升的水煮,煮到粳米烂了的时候,然后,去渣滓,温服七合,七合,这里已经有赤石的量了,你再怎么样啊?筛的细末,用它一次方寸匕,日三服,汤剂同时,再加上这个末,这就要充分发挥,赤石脂的固涩、止泻、止利的作用,所以教给我,昨天讲的黄土汤如果用赤石脂,为了加强止血作用,我还说可以配三七化瘀,我曾经遇过好几次,就是药局如果有老药工在的时候,他要问你,说单包,你要末,我就给你筛细,你不要末,水煎,我就研成粗末给你了,我说:“水煎”,现在我觉得,如果咱们说赤石脂在那方里,疗效不显著的时候,咱就采取这法,水煎一部分,再细末冲服,比我现在使用的这种方法,能提高疗效,回去咱们都试一试,好吗?这等于这个方,在煎服法上给予的启示,使我对黄土汤用法的理解,又进了一层,因此,我现在也回想,这个方的组成是赤石脂配干姜,因此,黄土汤里面可以,不用炮附子,用干姜代,我昨天说是陈修园说起这个问题,这不等于是从桃花汤得到的启发吗?是张仲景教的招,你若觉得炮附子太热了,用不着,可以用干姜,这个方子不就是赤石脂配干姜吗?所以,这一定是对待虚寒下利,滑脱不禁的,对虚寒下利,黄土汤也是,因为脾虚寒不能固摄,所以失血,现在讲的是大便失禁,下利,仍然属于因为性质相同,病机相同,虚寒下利,滑脱不禁了,我觉得这个方子,刚才我提到了休息痢的问题,休息痢的治疗,也是我在医院里面看到的,就是用桃花汤和吴茱萸汤加起来,吴茱萸汤也是温补,这里面有干姜,休息痢因为它总是反反复复,那也证明他(病人)脾、肾的情况,因此,这有吴茱萸汤,从肝寒犯胃,又考虑脾胃虚寒,包括对大肠失约,有治疗意义,再是呢,我觉得,应该用我刚才提到的米壳、诃子,甚至为了祛湿燥湿以健脾,苍术、白术加进去治本,更有意义,还有就是,因为下利赤白的话,是脓血便,为了加强止血,可以加艾叶炭,这就是由桃花汤合吴茱萸汤,再加上米壳、诃子、苍术、白术,还有艾叶炭,这个临床疗效比较单一用哪个方,或者是单一的针对虚寒而治,效果都好,这是在[临床应用]上,我借这个方讲,为什么主药用赤石脂,而且赤石脂是汤、散两用,这就是强调它涩肠固脱的作用。咱们为了治本,特别是对于休息痢,当然得属于脾肾虚寒,滑脱不禁的,我认为合着吴茱萸汤,再加上治标的诃子、米壳,米壳一定要慎用,量的问题,包括次数的问题,都要注意。如果脾肾阳虚重,也可以加上附子、肉桂、肉蔻,这样的药,腹痛厉害的加芍药,白芍,还有就是,比方我说加白术、苍术,若是滑脱日久气虚了,那人真的虚弱得很厉害,四肢乏力,面黄肌瘦的,吃不进去,没有力量,你只得用黄芪、人参了,后期的处理,特别是菌痢,细菌性的痢疾后期,尤其是小孩,他病情有反复,那也得用白头翁汤那样的,因为湿热下利,白头翁汤还是一个主方,代表方剂,咱们下面来看一看43条,

 

“热利下重者,白头翁汤主之。”(一类)

 

因为学方剂,大家都记住了这个方,叫做“白头翁汤秦连柏”,不是黄苓、黄连、黄柏,秦皮,白头翁配秦皮,专治湿热痢疾,就因为热蕴肠腑造成的蒸腐血络,结果他就便脓血了,那么,壅滞气机的话,就出现了发热,口渴,里急后重,这种下利赤白的脓血便,当然,他在舌质、舌苔上,一定得偏于湿热,白头翁汤的功效,就是清热燥湿,凉血止痢,白头翁的清热凉血,现在白头翁的药用,不仅仅是治痢疾,妇科的盆腔炎,如果偏于湿热,特别盆腔炎缠绵不愈,象茵陈蒿也是可以用的,清利湿热,是凉药,不能把它理解成,就是退黄疸才能用茵陈蒿,只要属于湿热均可,所以,它这个药是选择性,第一,从病因病机上,变成湿热,在病位上,偏于在盆腔范围里的,这个可以,秦皮,配合白头翁,一个清,一个涩,清利湿热,同时,秦皮也有清热而涩肠止痢的作用,一主一辅,作为黄连、黄柏,就是清热燥湿了,说清热燥湿,也有坚阴的作用,不要总考虑苦寒就伤脾胃,苦寒还有坚阴的作用,有厚肠胃的作用,象黄连,比方治疗胃肠的疾病,黄连5克,实际是健胃的作用,因此,你从白头翁汤里用黄连、黄柏,不仅要考虑它苦寒清热燥湿的作用,还要认识到它具有厚肠胃的作用。

 

 

在这里,我还想举一个小病例,是今年春天看到的,我觉得,也等于给大家一个启发,就对仲景方子的理解,葛根芩连汤是不是张仲景的方,《伤寒论》里的,我说的这个小病人,是个18个月的小幼儿,父母在国外,由姥姥和姥爷带,一对退休干部,伺候这个小孩责任重大,所以备加保护,这小孩就不经风霜,吃的不是不合适了,就是容易感冒,在到我这里来之前,曾经在儿童医院住院治疗,因发热,大便不好,就是泻,当时,也有大便里见血,怀疑是痢疾,治疗的情况,咱们不说了,那是一个星期天的早晨,正好我出诊,姥姥拿着小孩的粪便来化验,说:“我实在是抱不动这个孩子,另外,心里太急了,您能不能根据这个粪便情况,给孩子开方?”咱一看,粪便中鲜血满视野,便很少,白色粘液,量很大,急检时用了好几种检验方法,结果证明血是满视野的,另外,杂菌很多,建议临床可以按“痢疾”,进行治疗。小孩没来,你说我按痢疾治疗,用白头翁汤,还是什么汤啊?我现在首先问她,“这小孩哭闹不哭闹?”“不哭闹”,我说:“吃饭怎么样?”,她说:“该吃还吃,吃得少,也可以说饮食上影响不是很大,不哭闹,该玩的时候玩,该吃的时候吃”,“发烧不发烧?”“发烧,低热,不是很高,38°C左右”,小孩要发烧,38°C左右,已经说明问题了,我说:“怎么引起的?”,她说:“从儿童医院回来的时候挺好,但是,他就愿意吃柿子”,春天的时候,在黑龙江天气寒冷的地方,她(姥姥)多买回来一些,放在冰箱里保存,所以,小孩一着急,非要吃的时候,姥姥着急了,拿出来,可能洗干净了,马上就给吃,可见,生冷食物是一个诱发因素,可能原来没有完全好,用凉杮子又诱发,复发了,所以,1.我感觉,这小孩不哭闹,他是不是脾胃虚寒,2.他一定要冷食,愿意吃杮子,凉的也不怕,能吃进去,证明他有湿热,所以,我用什么方呢?第一方,黄土汤(去炮附子,是赤石脂配干姜,桃花散之意),取它什么作用呢?就是针对虚寒来温补脾胃,固摄一下,考虑有湿热未尽,葛根芩连汤加进去,和刚才咱们讲的这个意思,你看有没有吻合啊?用这两个方的同时,我有点不放心,我说就开2付,因为是礼拜天上午出诊,礼拜二上午还可以见到他,我说就开2付,电话我告诉她了,“你有什么情况,随时和我取得联系,如果粘液和血要少的话,这个小孩就可以,用汤剂加我们医院的,扶脾止泻散,我们儿科有专门的成药,就是去治本,扶脾止泻。第二天的早晨来电话了,她(姥姥)说还那样,就是说这方不好使,我说:“你给孩子吃了多少啊?”,她说:“昨天中午吃一顿,你不是让我给他频服吗?那我就是在他晚上睡觉前,共喝了两次”,就等于这1付药喝了半付,或者说喝了2/3,这还没有喝第3遍,这1付药还没吃完呢,她说还那样,我说:“不行”,你必须把2付药吃完了,你再告诉我”,我说:“那小孩还发不发烧了?”,“不发烧,今天试体温不发烧了”,咱方里没有退烧的药,你说葛根芩连汤是升阳止泻的作用,有芩、连里面,刚才我讲了,即要清热燥湿,也有一种厚肠胃的作用。我特别记住了,我开的黄土汤,是用的赤石脂,当时我开这方的时候,我还犹豫,这量到底要给他多少呢?汤剂还是散剂呢?汤剂吧!10克,不是很多的,我怕他要是粘液的血不排尽,硬收涩倒坏事,所以,有黄苓、黄连,等于我这个方,也是寒温并用,止血药我用的茅根,因为我没看到小孩,我就是基本法则“寒温并用”,既顾其脾胃的虚寒,又考虑了类似的生冷饮食,是不是有湿热未尽,结果礼拜二的早晨,这不就赶上我出诊了吗?她(电话里)说:“我们不用去了,这小孩什么都好了,也不发烧了,大便也正常了,另外,也愿意吃东西了”,我马上嘱咐她,还要给孩子吃,我们的扶脾止泻散,之后,你要饮食控制,不要让他吃得过饱,因为这个脾胃病,大人都是要吃八分饱比较合理,小孩的病更是要注意。

 

我这些年临床体会,什么样的小孩爱感冒呢?捂大劲的,一冷就加衣服,小孩的抗寒能力或者适应能力差,一冷就捂,这小孩保证最爱感冒,体质就越来越差,再一个,就饮食上得把住关,一定得让他吃八分饱,不要撑着,所以,若是吃伤了脾胃,“饮食自倍,肠胃乃伤”的病,可不是一方、两方能治过来的,小孩的病比大人的病好治,好治在哪呢?他没有其它的因素干扰,就是一个呼吸道和胃肠道的疾患,你把握住这两个,都是“培土生金”法见效,脾胃上,也是一个脾虚,一个胃弱,再不就是胃肠不要有积滞,所以,这都按照张仲景的这一篇,给你的启发,我觉得,这方,葛根芩连汤是《伤寒论》的,黄土汤是十六篇里的,以及本篇桃花汤给你的启发,我是说张仲景的方,你用活了,辨证对了,这个疗效确实是立竿见影,下利的部分讲到这。

 

“下利后,更烦,按之心下濡者,为虚烦也,栀子豉汤主之。”()

 

最后是栀子豉汤,又是《伤寒论》的方,为什么在这里出现?下利虚烦,44条,在《伤寒论·太阳病》篇里面,是变热证,下利后为什么更烦,本来就烦,怎么更烦,对于这个,应该说湿热造成的下利,他(病人)应当有心烦,但下利以后,湿邪祛了,为什么还烦?湿邪如果能够祛尽,他心烦也就止了。现在没有祛尽,因此,心烦加重,这就是说,他比当初的那种心烦厉害了,叫更烦,所以,对于余邪停留在心膈,扰及心神,用栀子豉汤,除烦清热,栀子,清三焦之火热从小便而出,14枚的栀子,香豆豉,而且他特别提到了用绵裹的问题,现在咱们有好多药,包括我刚才讲旋覆代赭汤,旋覆花要包煎,这都是张仲景的,有具体的要求,的确是这样的,这在煎服法上都有具体要求的,象刚才我说的那个小孩,最后在药里面,我给他加了焦神曲,没有用焦三仙,焦神曲为了帮助他消化,加焦神曲的时候,我曾经嘱咐姥姥,一定要她勤搅拌,要不然一沾到锅底,这药就糊了,就不好用了。

 

首先来看呕吐的概念,是指饮食、痰涎等物,自胃中上涌,从口而出的一类疾病。我曾经给大家又说了,什么叫呕,有声有物谓之呕,有物无声谓之吐,所以,现在我给大家总结了,呕吐的概念。成因和脉证,从第2条说起,饮邪致呕,是和《痰饮》篇的一个重复,“此属饮家”,饮停在心下,饮阻气逆,胃失和降发生的呕吐。关于方证,后面有体现,现在说的是成因,由于饮停在胃和胃肠,此属饮家。虚寒胃反,是我们本篇里面重点给大家交代的,因为它涉及的条文,3条、4条、5条,涉及到的方证是16条,所以,虚寒胃反的概念要搞清,在病因病机上,引了它原文讲的,“脉乃数,数为客热”,这是一个假热,“脉弦者,虚也”,那也就是说,病因、病机落实在中阳的不足,胃阳的衰微,所以说叫做“胃中虚”,表现为不能腐熟水谷。不能腐熟水谷,反逆而出,因此,临床表现的主症,为“朝食暮吐,暮食朝吐”,这样的一个特征,叫做“胃反”。

 

在辨证施治里面,虚寒呕吐,首先我们学习了第16条,关于虚寒胃反的正治法,代表方剂大半夏汤,大半夏汤的组成,我今天特别说了,它是以一些甘、温的药物组成,为了治其本,解决胃虚的问题,大半夏汤具有补脾和胃,降逆止呕的作用,之后,又复习了《伤寒论》里面,有关吴茱萸汤,肝胃虚寒,涉及到《伤寒论》里面,阳明的食谷欲呕,少阴的下利,包括厥逆,烦躁欲死,现在又涉及到了厥阴肝的头痛,巅顶痛,是“干呕,吐涎沫,头痛者”,现在又说,它这个呕吐同时伴有腹满,也是用吴茱萸汤,吴茱萸汤的用法,是散寒降逆,温中补虚,看到脾胃的虚寒,肝寒犯逆,我给大家联系了第十篇,有关虚寒性腹满、虚寒性寒疝的,病因病机,指下虚上泛,所以,此虚是“从下而上也”,“当与温药服之”,温药里面,温补靠谁温补?吴茱萸汤。再一个,讲到第14条的四逆汤证,阴盛格阳证,这个呕吐,取它温阳救逆的作用,那么,四逆汤里面,哪个是止呕吐的药呢?不去止呕,而去温阳救逆,呕也就自然而止了,所以,四逆汤的“方后注”里面,也是说,强人也可以把它干姜倍增,变成通脉四逆汤,也可以用的,所以阴盛格阳的情况,温阳救逆治其本,还要根据体质不同,四逆汤和通脉四逆汤的使用。第17条,湿热呕吐,属于胃肠湿热,用大黄甘草汤,就是这两个药组成的,4:1的比例,取其泻热去实之功,就是证在于胃热,因此,要泻其胃热是治其本,而不为所说的治疗禁忌上,“欲吐者,不可下之”,这是因势利导法,病势有向上的话,你不能逆其治,要“其高者,因而虚之”,而大黄甘草汤要采取下法,是针对实热呕吐,实热停在胃肠,所以,这是一个病因疗法,那个是“因势利导”疗法,要进行鉴别,不是矛盾的,我在这里面还举了一个病例。第15条的小柴胡汤证,这讲的是热郁少阳,呕吐、腹痛这个情况,我觉得,疏解清热的作用,主要是要解决它偏于少阳的一种发热,和解少阳的意思,所以,疏解清热,和胃降逆,治其实热呕吐。第11条,是热利兼干呕的,用黄芩加半夏干姜汤,取它的清热止利,和胃降逆的作用,这是讲黄芩汤治热利,兼干呕怎么办呢?再加上半夏、生姜的止呕作用,所以,这个方的针对性也很强,也等于教给你方的加减。第10条,就是寒热错杂的,半夏泻心汤证,因为在泻心汤这个方面,辛开苦泻的用意上,我们已经讲过了,因此,半夏泻心汤,针对的是怎么个寒热错杂呢,即有上的呕,下的利,中的是心下痞,结果不去着眼于呕和利的问题,去解决心下痞,治在中焦,解决脾胃的升降问题,开结除痞,和胃降逆,所以,呕、利随之而解。第12条,是有关饮邪呕吐的寒饮呕吐,就是我们刚才讲到的这个,在《痰饮》篇里出的方子,是小半夏汤,小半夏加茯苓汤,这重说寒饮呕吐,小半夏汤,散寒化饮,和胃降逆止呕。20条,寒邪内盛,用半夏干姜散,是散剂,取干姜的“守而不走”,温中散寒,降逆止呕之效。21条,寒饮搏结于胸胃,这就是从饮邪停留在中焦,是转甚,现在说病位扩展到中、上二焦,胸胃的部位,病人表现的是,“似喘不喘,似哕不哕,似呕不呕,彻心中愦愦然无奈者”,那真是难受,烦乱,用生姜半夏汤,辛散寒饮,开结降逆,仍然是用生姜“走而不守”,来解决饮邪阻遏的结果,阳气不展出现的烦乱,所以,从饮邪入手,这三张方子,请本科同学注意,都是由生姜、半夏,或者是干姜、半夏,或者是生姜汁配半夏组成,两味药,就是在用生姜,还是干姜,还是生姜汁的变化,量的比例的变化,治法上,都是针对寒邪寒饮引起的呕吐,但是,所发挥的作用不一样了,我那个表格,从病机,主治症,包括方剂量、用法上的具体要求不同,已经给大家分析了,请大家把这个记住,学这个,不是要死记硬背,而是要学他(仲景)在方剂学上,配伍与加减的原则性和灵活性,所以,经方,不是靠死记硬背的,是要靠理法方药全备的思维过程,去指导你的临床实践。呕后的调理,这是13条,是属于呕证没有尽除,调理也说明他仍然有饮邪,猪苓散,健脾利水,还是治其本,解决脾运水湿的功能,饮阻气逆,呕、渴并见的茯苓泽泻汤,我在讲解的过程中,拿茯苓泽泻汤和五苓散进行了鉴别,是五苓散去掉了猪苓,加上甘草和生姜,现在再教给一个办法记忆,就是茯苓甘草汤和泽泻汤合方,恰是本方,所以,茯苓甘草汤也是治饮在中焦,阻滞气机造成的呕渴症。泽泻汤,我们讲是“其人苦冒眩”,也是由于饮邪阻遏的结果,清阳不升,上病下取,所以,两方组合,也有利于祛除饮邪,饮阻气逆出现的呕渴并见,这个呕渴并见,我给大家分析了,这是由于饮邪导致的呕,又渴欲饮水,这样一个恶性循环的呕渴并见,要从饮邪上化除,因此,是通阳化饮,五苓散,原方义的功效保留,加上生姜和甘草,健脾和胃,这是第18条。我把这个方子和谁进行了比较啊?16条,它所说的“胃反”,不是我们所说的虚寒胃反,而是一种反复呕吐不止,由于饮邪所致,因此,要通阳化饮,健脾和胃。吐后痰饮的文蛤汤,发散祛邪,清热解渴,自学。

 

治疗禁忌,第1条,它既是治疗原则,也是治疗禁忌,就是说因痈脓而致呕,“不可治呕,脓尽自愈”,这说的是痈脓,你说食物中毒出现的呕吐,你能去止呕吗?不能,所以,不应该局限在,就是说非得是胃生痈脓,包括其它饮食不当,或者是食物中毒,也是同样的,不可去止呕,而应该针对病因,“因势利导”法刚才已经说过了,我在第5条已经讲过了,为什么“脉紧而弦,其病难治”,就是因为上燥而脾阴亏乏,所以,他这在甘温补阳,还是滋阴,有这个麻烦。

 

哕,只有三条原文,所以概念上呢,我说“哕逆”是胃气上逆的指征。在哕的实证治则上,一定本着,“视其前后,知何部不利,利之即愈”,看小便不利,利小便,大便不畅、不通,通大便,辨证施治上,胃寒气滞证,用橘皮汤通阳和胃,散寒止哕,橘皮汤,就是橘枳姜汤去掉了枳实,因此,是陈皮和姜的配伍,具备通阳和胃,散寒止哕的作用。23条,胃虚有热证,用橘皮竹茹汤,应该和旋覆代赭汤联合起来进行鉴别,对于哕证是常用有效方剂,一定要记住,它这是橘皮竹茹,那个是旋覆代赭石,都加上参、姜、草、枣,补虚清热,和胃降逆,这是23条。

 

下利的概念,我说包括泄泻和痢疾,这我都给大家分别介绍了,什么叫“泄”?什么叫“泻”?痢疾,这是下利包括的,病机,是属于脾胃运化失职,传导失司。下利气,什么叫“下利气”?是下利的同时,伴随着矢气,“当利其小便”,让大家回忆了关于第二篇里面讲的,内外合病的情况下,里湿重于外湿,“小便不利,大便反快,但当利其小便”,李东垣总结,“治湿不利小便,非其治也”,就是这个意思。辨证施治里面,下利属实,大承气汤也好,小承气汤也好,从37条一直说到41条,“通因通用”法,就是《内经》所说的,“必伏其所主,先其所因”,那么,热利白头翁汤,这是名方,《伤寒论》也强调,方剂也是学,为了帮助记忆,方歌叫“白头翁汤秦连柏”,那个“秦”是秦皮,白头翁配秦皮主、辅作用,黄连、黄柏清热燥湿,凉血止利。下利虚烦证,用栀子豉汤,这也是名方,一定是清其邪热,解郁除烦,栀子14枚加豆豉,豆豉给它裹起来。虚寒下利兼表证,出现表里同病,是“急当救里,后乃救表”的,治疗原则指导下的具体治法,提出来当先救里,用四逆汤温里,后乃救表用桂枝汤。实际上,有的时候,四逆汤用后,里气充实了,正气来复了,表证随之而解,有时候,不用桂枝汤,后期调理就行了,不用桂枝汤也行。现在,一定是说一种特殊情况下的,当先救里,下利清谷不止,这讲的是下利,腹满这样的情况,所以,先温其里,后乃攻其表,是对表里同病,急者先治的原则的具体体现,咱们讲那个条文的时候,已经说过,正常应该当先解表,现在讲的是变方里的当先救里,还一个,可以表里同治。便脓血,用桃花汤,温中涩肠以固脱,为什么叫“桃花汤”啊?[临床应用]我已经举个病例说过了。虚寒性的肠滑气利,用诃梨勒散,就是诃子单用的,取它涩肠固脱止痢的作用,治疗久泻久痢,滑脱不止的,寒厥下利,阴盛格阳证,用通脉四逆汤回阳救逆,而且,作为干姜,已经增加到3两了,对于强人可以增加到4两,这都是张仲景在用药上的变通。下利的肺痛,有的说是下利兼有肺痈,用紫参汤,到底是紫参,还是什么药?请大家注意,这条是有争议的,我没有讲,但是,紫参是什么药?我在泽漆汤里面,给大家介绍了紫参,具有清热解毒,也有泻水的作用,所以,这个放下,自学,有待于将来研究,谢谢。



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